Оглавление
Медицинская помощь может оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
В большинстве случаев оказания специализированной медицинской помощи в психиатрических и наркологических организациях здравоохранения не требуется.При выявлении пациента на уровне первичной медицинской помощи краткосрочное вмешательство должен проводить этот же врач или медицинская сестра.
Условия лечения: обычно помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения первичного звена.Госпитализация показана только при подозрении на сопутствующее психическое заболевание или у несовершеннолетних.
Обследование: смотри F10.2.Следует также провести диагностический поиск других психических расстройств, которые способствуют злоупотреблению алкоголем (бессонница, депрессия, тревожные расстройства, расстройства личности и другие), а также хронических соматических заболеваний (болевой синдром и другие).
Лечение. Показано краткосрочное вмешательство – короткое собеседование, которое состоит из оценки уровня потребления пациентом алкоголя, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления алкоголя, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя, поиска факторов, способствующих воздержанию.Целью интервенции может быть не только полное воздержание от спиртного, но и уменьшение количества потребляемого алкоголя/частоты.
При наличии показаний могут применяться антидепрессанты из группы СИОЗС: пароксетин (20–50 мг/сутки), флувоксамин (100–300 мг/сутки), эсциталопрам (5–20 мг/сутки), сертралин (50–150 мг/сутки), циталопрам (10–60 мг/сутки), флуоксетин (40–60 мг/сутки) в течение 4–12 недель.
Краткосрочное вмешательство должно проводиться врачом или медицинской сестрой (фельдшером, помощником врача) той организации здравоохранения, где был выявлен данный пациент без перенаправления к психиатру-наркологу или психотерапевту.
F10.3
Состояние отмены алкоголя
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Обследование:смотри F10.2.
Условия, характер и алгоритм лечения: при неосложненном состоянии отмены алкоголя – чаще всего амбулаторно.
Оказание помощи в стационаре рекомендуется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:
осложненное состояние отмены алкоголя;
упорная рвота, препятствующая приему лекарственных средств;
тахикардия (частота пульса более 100 ударов/мин.);
артериальное давление 180/100 мм ртутного столба;
повышенная температура тела;
острое соматическое заболевание;
хроническое соматическое заболевание при его декомпенсации;
признаки энцефалопатии Гайя-Венике – атаксия, нистагм, офтальмоплегия, спутанность;
сопутствующие психические расстройства, затрудняющие амбулаторное лечение, в том числе расстройства личности;
тяжело протекающие состояния отмены алкоголя в анамнезе;
в анамнезе: безуспешные попытки амбулаторного лечения, делирии, судорожные припадки, травма головы с потерей сознания;
отсутствие родственников, которые могут участвовать в уходе за пациентом и отсутствие возможности частого контакта с пациентом.
У детей рекомендовано лечение в стационаре.
Фармакологическое лечение состоит из компонентов (таблица 2):
профилактика развития судорожных состояний и делирия – карбамазепин, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;
купирование вегетативной симптоматики – клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);
профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома – тиамин и другие витамины.
Всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем, назначается тиамин.В течение трех дней его назначают внутримышечно по 100–300 мг/сутки, затем продолжают его применение перорально в течение срока до 1 недели.
Для купирования вегетативной симптоматики состояния отмены (потливость, артериальная гипертензия, тахикардия, тремор) назначаются бета-адреноблокаторы или клонидин.Из числа бета-адреноблокаторов применяют пропранолол в дозировке 40–80 мг/сутки или атенолол – 50–100 мг/сутки.Клонидин обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с антипсихотическими и анксиолитическими средствами.Лекарственное средство назначается внутрь в дозировке 75–150 мкг 3 раза в день, затем дозу постепенно понижают.При амбулаторном лечении необходимо предупредить пациента и его родственников о недопустимости сочетания лекарственного средства с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов.Ни бета-адреноблокаторы, ни клонидин не предупреждают развития судорог и делирия, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов или карбамазепином.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении состояния отмены алкоголя, они уменьшают вероятность развития судорог и делирия.
В таблице 3 указаны схемы назначения анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при состоянии отмены алкоголя.
В таблице 3 указана доза лекарственных средств в первый день лечения, в последующие дни она понижается на 25 % ежедневно.
При наиболее выраженных состояниях отмены алкоголя рекомендуется парентеральное применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (мидазолам, диазепам, лоразепам).
Для терапии бессонницы при состоянии отмены алкоголя рекомендуется применение снотворного лекарственного средства – комбинации диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).
Длительно действующие анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам) более эффективны в предупреждении развития судорог.Недостатком данных средств является возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта, риск спутанности и падений у пожилых пациентов.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов с более коротким периодом полувыведения (оксазепам, лоразепам) необходимо предпочесть, если у пациента имеются тяжелые заболевания печени.
У пациентов с алкогольной зависимостью повышена толерантность к действию анксиолитических средств из группы бензодиазепинов, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозировки данных средств, чем другим категориям пациентов.Следует учитывать, что пациенты с тяжелым состоянием отмены могут требовать назначения анксиолитических средствах из группы бензодиазепинов в течение 10 дней и в более высоких дозировках.У некоторых пациентов даже при неосложненном состоянии отмены алкоголя для достижения терапевтического эффекта требуются значительно большие дозы (до 100 мг диазепама в сутки).Недостатком анксиолитических средств из группы бензодиазепинов является риск развития зависимости от них при длительном применении высоких доз.После лечения состояния отмены рекомендуется немедленно прекратить лечение ими, а пациентов предупредить о недопустимости самолечения.При лечении в амбулаторных условиях рекомендуется пероральное применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам и другие) в течение не более 10 дней с постепенным снижением дозировки лекарственного средства.
Примерная схема назначения диазепама при лечении состояния отмены алкоголя в амбулаторных условиях приведена в таблице 4.
Карбамазепин эффективен в отношении всех симптомов при состоянии отмены алкоголя и может быть лекарственным средством выбора при лечении состояния отмены легкого и среднетяжелого течения.Отсутствие взаимодействия с этанолом позволяет применять его даже при наличии алкоголя в крови.Рекомендуется применять в первые 2 дня 800–1200 мг/сутки, третий и четвертый день – 600 мг/сутки, пятый и шестой день – 400 мг/сутки и на седьмой день – 200 мг/сутки.Монотерапия карбамазепином менее эффективна при тяжелом состоянии отмены алкоголя, чем терапия анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов.При комбинации данных лекарственных средств обычно достаточно назначение карбамазепина в дозировке 600–800 мг/сутки.Использование пролонгированных форм карбамазепина (карбамазепин-ретард) при лечении состояния отмены алкоголя не рекомендуется из-за медленного наступления терапевтического эффекта.Применение данных форм карбамазепина показано при поддерживающей терапии зависимости от алкоголя.
Инфузионная терапия состояния отмены алкоголя показана лишь при упорной рвоте, выраженном обезвоживании: рекомендуется введение до 3,5 литров в сутки из них: 0,9 % раствор гидрохлорида натрия или 5 % раствор глюкозы до 2 литров, полиионные растворы: дисоль, трисоль, раствор Рингера – до 1,5 литра.
В остальных случаях инфузионная терапия нецелесообразна – достаточно оральной регидратации (обильное питье питьевой или минеральной воды в объеме до 3 л/сут).При состоянии отмены алкоголя не следует назначать мочегонные средства, коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин), ноотропы со стимулирующим эффектом (пирацетам), антипсихотические средства из группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин).
При присоединении к симптоматике состояния отмены судорог оказание помощи следует проводить согласно разделу F10.31.
После устранения симптомов состояния отмены алкоголя рекомендуется проведение мотивирующей беседы, при ее наличии можно рекомендовать посещение ближайшей группы самопомощи.
Состояние отмены алкоголя с делирием
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Обследование: смотри F10.2.Если имеются сомнения в алкогольной этиологии делирия, то проводится такое же обследование, как и при делирии неалкогольной этиологии.
Условия, характер и алгоритм лечения.Во всех случаях состояния отмены алкоголя с делирием показана госпитализация пациента.Госпитализация осуществляется в наркологическое (психиатрическое) отделение.При утяжелении состояния, появлении соматоневрологических осложнений рекомендуется перевод в отделение интенсивной терапии (реанимации) соматического либо психиатрического стационара или отделение неотложной наркологической помощи (койки интенсивной терапии наркологического стационарного отделения).
Правила лечения состояния отмены алкоголя с делирием и основные лекарственные средства соответствуют таковым при состоянии отмены алкоголя, за исключением описанных ниже отличий.
Основным средством лечения являются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, которые назначают в первые дни внутримышечно или внутривенно, а после купирования острого возбуждения – внутрь.Карбамазепин, при уже развившемся у пациента состоянии отмены алкоголя с делирием, неэффективен.
Для терапии бессонницы при состоянии отмены алкоголя с делирием может применяться снотворное лекарственное средство – комбинация диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).
В дополнение к анксиолитическим средствам из группы бензодиазепинов назначают антипсихотические средства, например, галоперидол в дозе 0,5–2 мг внутрь внутримышечно или внутривенно каждые 6 часов.Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг, в отдельных случаях возможно применение и больших доз (до 30–40 мг/сутки).Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов.Недостатком галоперидола является риск развития острых экстрапирамидных гиперкинезов, которые необходимо купировать введением диазепама или лоразепама, или антихолинергическими препаратами центрального действия (тригексифенидил).
Применение антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина, трифлуоперазина) противопоказано, так как эти лекарственные средства увеличивают вероятность развития соматических и неврологических осложнений.
Кроме галоперидола, для лечения состояния отмены алкоголя с делирием могут быть назначены другие антипсихотические средства, которые продемонстрировали свою эффективность в исследованиях, за исключением антипсихотических средств из группы фенотиазинов.
Инфузионную терапию 0,9 % раствором натрия хлорида или полиионными растворами (дисоль, трисоль, раствор Рингера) назначают с целью регидратации в тех случаях, если пациент не принимает жидкость внутрь вследствие рвоты или тяжелого состояния: до 3,5 литра в сутки из них: 0,9 % раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы до 2 литров и полиионные растворы: дисоль, трисоль, раствор Рингера – до 1,5 литра.В остальных случаях рекомендуется оральная регидратация: обильное питье питьевой или минеральной воды в объеме до 3 л/сут.
При присоединении к психотической симптоматике состояния отмены судорог лечение следует проводить согласно разделу F10.31.
Flх.1 Употребление с вредными последствиями;
Flx.0 Острая интоксикация
Flх.3 Состояние отмены ‘
Преходящее состояние вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещества, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.
Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз.Исключениями могут быть пациенты с какими-либо органическими заболеваниями (напр., почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально острый интоксикационный эффект.Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается.Выздоровление, поэтому, является полным, за исключением случаев, где имеется тканевое повреждение или другое осложнение.
Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества, напр., депрессанты могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы — уход в себя и интравертное поведение.Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо.Более того, многие психоактивные вещества также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз.Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает ажитацию и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект.
Употребление с вредными последствиями
Модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья.Вред может быть физическим (напр., в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).
При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя.Употребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.Тот факт, что употребление определенного вещества вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством употребления с вредными последствиями.
Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума.Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак.Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.
Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:
а) Сильная потребность или необходимость принять вещество.
б) Нарушение способности контролировать прием вещества, т.е.начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ.
в) Физиологическое состояние отмены, при котором прием вещества прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют: характерный для вещества синдром отмены или использование того же или сходного вещества для облегчения или предотвращения симптомов отмены;
при осознании того, что это является эффективным.
г) Признаки толерантности, такие как увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами.(Очевидными примерами могут являться больные алкоголизмом и лица с опиатной зависимостью, которые могут в течение дня принять дозу, достаточную для летального исхода или потери сознания у нетолерантного потребителя).
д) Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия.
е) Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия, такие как причинение вреда печени, вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функций вследствие употребления наркотиков; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.
Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приема вещества после, неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества.Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию.Синдром отмены может быть осложнен судорогами.
Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости, и этот последний диагноз тоже надо иметь в виду.
Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества.Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (напр., беспокойство, депрессия, расстройства сна).Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.
Необходимо помнить, что синдром отмены может вызываться условно закрепленным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления.В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.
Состояние отмены с делирием
Здесь имеется в виду – «делириум тременс» — вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами.Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение долгого времени.Начинается обычно после прекращения приема алкоголя.
Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и страх.Перед началом могут возникать судороги.Классическая триада симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выраженный тремор.Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница или инверсия цикла сна и повышенная активность вегетативной нервной системы.
Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества, характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза.Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность.Расстройство обычно проходит, по крайней мере, частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев.
Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события; память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение сохраняется.Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала.Конфабуляции возможны, но не обязательны.Другие познавательные функции обычно сравнительно хорошо сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений.
Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, должен отвечать общим критериям органического амнестического синдрома.Первичные требования к диагнозу таковы:
а) нарушения памяти на недавние события (запоминание нового материала);
нарушение чувства времени (перераспределение хронологической последовательности, смешивание повторявшихся событий в одно и т.д.);
б) отсутствие нарушения непосредственного воспроизведения, нарушения сознания и общего нарушения познавательных функций;
в) анамнез или объективные доказательства хронического (особенно в высоких дозах) употребления алкоголя или наркотиков.
Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы; тенденция не заботиться о себе, но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.
Хотя конфабуляции могут быть выраженными, они не должны рассматриваться как необходимая предпосылка для диагноза.
Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом.
Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества.
Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества.Случаи, когда начало расстройства происходит позднее чем эпизод(ы) употребления вещества, должны кодироваться здесь только при наличии ясных и убедительных доказательств их взаимосвязи.Расстройство должно являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.
Клиника отдельных видов зависимостей
Препараты группы опия: Общая характеристика, формы и способы употребления, стадии формирования зависимости, клиника острой и хронической интоксикации, передозировки и синдрома отмены.Препараты конопли (каннабиноиды).Кокаин.Психостимуляторы (амфетамины, эфедрон, первитин).Галлюциногены.Сочетанное употребление наркотиков (полинаркомании).
Опиумпредставляет собой сухое молочко из головок опиумного мака.Из опиума получают более 20 алколоидов, наиболее известным из них является морфин.На его основе получают героин (диацетилморфин).К синтетическим опиатам относятся промедол, омнопон, метадон.Опиаты обычно вводят внутривенно.Эффекты: сильная эйфория, седация.Быстро формируется психическая и физическая зависимость.Толерантность растет в сотни раз по сравнению с первоначальной.Состояние отмены (ломка) протекает тяжело, характерными являются сильные суставные и мышечные боли.Смерть при передозировке происходит в результате остановки дыхания.Дифферинциально-диагностическим признаком комы при передозировке опиатов служат узкие зрачки.
Препараты индийской конопли (каннабиноиды) имеют различную наркотическую активность в зависимости от содержания в них активного вещества тетрагидроканнабинола (ТГК).Наиболее активная форма – гашиш, представляет собой смолу, полученную из верхушек зрелой конопли.Препараты конопли курят, могут употреблять в пищу.Эффекты: эйфория, обострение восприятия, повышенная внушаемость и аппетит.В высоких дозах подобно галлюциногенам вызывает расстройства схемы тела, восприятия пространства и времени, иллюзии и галлюцинации.Формируется психическая зависимость.Толерантность растет незначительно.Физическая зависимость обычно не развивается.Часто экспериментирование на препаратах конопли не останавливается и переходит на более тяжелые наркотики.
Кокаинсодержится в растении кока, произрастающего в Центральной Америке.Порошок кокаина вдыхается через нос, раствор вводится внутривенно, выщелоченную форму кокаина крэк курят или поджигают на фольге и вдыхают пары.По эффектам кокаин относится к психостимуляторам вызывает сильную эйфорию, повышение умственной и физической работоспособности.Психическая зависимость сильно выражена.Отмечается рост толерантности.Развивается физическая зависимость.
Галлюциногены (психоделики, психодизлептики) сборная группа из более 100 природных и синтетических препаратов, которые вызывают симптомы, напоминающие психоз.Наиболее известные из природных: псилоцибин, получаемый из грибов и мескалин, производимый из кактуса.А из синтетических – диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) и галлюциногенный амфетамин метилендиоксиметамфетамин (МДМА) «экстази».Эффект зависит от психологических особенностей пользователя, его ожиданий и каждый раз непредсказуем.Обычно повышается интенсивность перцепции, отмечаются синестезии, расстройства схемы тела, нарушение восприятия пространства и времени, иллюзии и галлюцинации.Психическая зависимость слабая.Физическая зависимость отсутствует.
Психостимуляторы: охватывают большую группу препаратов под общим названием амфетамины.Первым из них был синтезирован фенамин.В нашей стране распространена эфедроновая и первитиновая наркомания.Эти препараты получают путем кустарной переработки эфедринсодержащих препаратов.Эффекты: повышение настроения, умственной и физической работоспособности, снижение потребности в пище и сне.Формируется психическая зависимость.Отмечается рост толерентности.Физическая зависимость не развивается.
Барбитураты были синтезированы в начале века.Первыми препаратами из этой группы были барбитал (веронал) и фенобарбитал.Используются как снотворные и противосудорожнык средства.Наиболее популярными на черном рынке являются амитал-натрий и секобарбитал.Состояние опьянения, вызванное барбитуратами, напоминает алкогольное опьянение.Формируется психическая и физическая зависимость, растет толерантность.Синдром отмены барбитуратов клинически схож с алкогольным абстинентным синдромом, однако, чаще осложняется судорожными припадками.Хроническая интоксикация барбитуратами ведет к энцефалопатии.
Сочетанное употребление психоактивных веществ (полинаркомания) предполагает существование зависимости от 2 и более веществ.Например: от героина и кокаина, опиатов и транквилизаторов.
Алкоголизм, как медико-социальная проблема
Определение понятия.Донозологические этапы злоупотребления алкоголем.Клиника и диагностика на разных стадиях алкоголизма.Клиническая динамика алкоголизма.Половые и возрастные особенности алкоголизма.Проблема коморбидности.
Алкоголизм – хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками и характеризующаяся психической и физической зависимостью от алкоголя и приводящая к нарушению психического и физического здоровья, а также к социальной дезадаптации.
Согласно МКБ-10 зависимость от алкоголя диагностируется по тем же принципам, что и остальные зависимости.В основу отечественных классификаций положен клинико-динамический принцип.
Формы употребления алкоголя (донозологический этап)
· Случайное пьянство (эпизодическое).
Каждая последующая форма бытового пьянства образуется из предыдущей, однако, возможна стабилизация на любом из этих этапов.На этапе привычного пьянства отмечаются признаки психической зависимости и рост толерантности.Он непосредственно может переходить в первую стадию алкоголизма.
В динамике алкоголизма принято выделять 3 стадии:
1.Стадия психической зависимости.
2.Стадия физической зависимости.
Базовым синдромом первой стадии является психическая зависимость.Это значит, что алкоголь становится необходимым для поддержания нормального психического тонуса.Все мысли человека направлены на поиск возможности выпить.Диагностировать психическую зависимость достаточно сложно, так как больные вследствие алкогольной анозогнозии отрицают влечение к алкоголю.
Кроме синдрома психической зависимости для первой стадии характерно: повышение толерантности, утрата ситуационного и количественного контроля, исчезновение рвотного рефлекса, палимпсесты.
Для этой стадии характерны частые, однократные выпивки, однако, возможны алкогольные эксцессы с пьянством по несколько дней.
На второй стадии имеют место симптомы, характерные для первой стадии.Базовым синдромом, на котором строится диагностика, является синдром физической зависимости.Проявляется физическая зависимость абстинентным (похмельным синдромом).В классическом виде алкогольный абстинентный синдром появляется после запоев через 12-24 часа после прекращения приема алкоголя.
На протяжении всей стадии отмечается максимальная толерантность «плато толерантности».Для этой стадии характерны псевдозапои.Начало и окончание эксцесса обусловлено внешними факторами.В их возникновении нет цикличности.На протяжении всего эксцесса толерантность максимальная.На этой стадии еще более чем на предыдущих вырисовываются проблемы, связанные с алкоголизмом: медицинские, социальные, правовые.
Для третьей стадии характерны основные симптомы предыдущих стадий, однако, они протекают в виде наиболее тяжелых клинических вариантов.Главным критерием разграничения 2 и 3 стадии является снижение толерантности.Сначала падает разовая толерантность при сохранении суммарной суточной, а затем падает и последняя.Для этой стадии характерны истинные запои, которые имеют цикличный характер.Началу запоя предшествует аффективная фаза.В первые дни запоя толерантность максимальная, а затем постепенно падает вплоть до полной непереносимости алкоголя.На финальной стадии достигают максимальной выраженности проблемы, вызванные болезнью: алкогольная деградация, психоорганические нарушения, хронические соматические заболевания, психозы, полная социальная дезадаптация.
У женщин алкоголизм формируется быстрее и протекает злокачественно.Стадии болезни как бы наслаиваются друг на друга.В клинической картине большой удельный вес депрессивных расстройств.Как правило, больные обращаются за помощью на поздних этапах.Выражена социальная дезадаптация.
В подростковом и юношеском возрасте алкоголизм, как правило, протекает злокачественно.В пожилом возрасте, наоборот, наблюдается медленная динамика болезни.На первое место выступают соматические проблемы, ускоряются процессы старения.
Вред алкоголя: 7 причин, которые отобьют желание употреблять спиртное
Алкоголь – штука коварная: с одной стороны, бокал пива – просто незаменимое лекарство от перенапряжения после тяжелой рабочей недели.Но с другой – это невидимый, но достаточно ощутимый удар по здоровью, бьющий в самые уязвимые места нашего организма.
О семи причинах, почему стоит отказаться от алкогольных напитков и о том, как они способны навредить твоей жизни – далее в нашей статье.
1.Удар по сердечно-сосудистой системе. Как только алкоголь попадает в организм, сердце начинает увеличиваться в размере (особую коварность таит в себе пиво).На тканях сердца появляются многочисленные рубцы, которые являются виновниками инфаркта и способны привести к смерти.
2.Затуманенный рассудок.Алкоголь не зря считается разновидностью наркотических веществ: спиртные напитки оказывают на психику эйфорическое воздействие, продолжительность которого составляет от часа до полутора.Вскоре после этого человек впадает в депрессивное состояние, сопровождающееся агрессией и приступами панического страха.Реакции снижаются, о ясном мышлении в такой ситуации не может быть и речи.Именно по этой причине, как известно, водителям нельзя пить: вождение в нетрезвом виде может закончиться самым плачевным исходом.
3.Уничтожение клеток мозга. Даже небольшое количество алкоголя (да, полбокала вина также сюда относится) уничтожает несколько тысяч нейронов без возможности восстановления.Спирт, содержащийся в алкогольных напитках, провоцирует склеивание эритроцитов – красных кровяных телец: последние закупоривают микрокапилляры, приводя к смерти нейронов от кислородного голодания.Клетки, павшие в неравном бою с алкоголем, выводятся из организма с мочой.
4.Развитие хронических болезней. Медики приравнивают действие алкоголя к медленному яду: продукты распада спирта разрушают организм в прямом смысле слова.Человек, регулярно употребляющий спиртное, со временем все чаще начинает ощущать недомогание, его умственная и физическая активность заметно снижаются, на смену им приходит апатия.Длительная алкогольная зависимость – залог развития таких опасных хронических болезней, как панкреатит, рак поджелудочной железы, цирроз, инфаркт и масса других коварных заболеваний.Не самая обнадеживающая перспектива, не так ли?
5.Плохая наследственность. Алкоголь вносит изменения в структуру генетического кода ДНК – именно она содержит в себе информацию о человеке и его потомках.Ученые давно пришли к выводу, что 90% детей с отклонениями в умственном развитии и врожденных инвалидов рождаются у людей, злоупотребляющих спиртными напитками.
6.Непристойное поведение. Уверены, тебе не раз приходилось наблюдать, что из себя представляет пьяный человек: алкоголь оказывает влияние на нравственные центры головного мозга, в связи с чем его дальнейшее поведение становится абсолютно непредсказуемым.В лучшем случае, все заканчивается мирным посапыванием в укромном уголке.В худшем – неконтролируемой агрессией, вспышками гнева и другими малоприятными вещами, которые в трезвом виде человек ни за что бы себе не позволил.
7.Дыра в бюджете. Цены на алкоголь (особенно хороший) немалые, и регулярное распитие любимых спиртных напитков зачастую влетает в немалую копеечку.К тому же, люди, которые начали испытывать зависимость от алкоголя, на одной бутылке не останавливаются: чем сильнее “захмелевает” голова, тем больше напитка будет куплено.Даже банальный просмотр футбольного матча практически никогда не обходится без нескольких банок пива – что уж говорить о пикнике с компанией, рыбалке или дне рождения.Если подсчитать, в какую сумму обходится такой досуг, действительно возникнет желание отложить эти деньги для более разумных целей (вложить в путешествие или же, к примеру, порадовать себя новым гаджетом).
Как видишь, существует масса причин как можно реже притрагиваться к спиртному, а то и вовсе от него отказаться.Да, алкоголь создает эффект расслабления.Да, он раскрепощает и снимает внутренние зажимы.Но тот вред, который организм получает параллельно, сводит “на нет” и без того небольшие преимущества.К тому же, расслабиться можно и другими способами – йога, плавание, горячая ванна, сауна, массаж или же неспешная прогулка в спокойном зеленом парке являются лучшими помощниками в этом деле.Позаботься о собственном здоровье сейчас, и в будущем у тебя будет в разы больше шансов избежать больничной койки и массы других малоприятных “бонусов”, нажитых за годы употребления алкоголя.
Смотри этот и многие другие материалы на нашем YouTube-канале.Новые видео каждый день – подпишись и не пропускай.Будь в курсе вместе с MEN’s LIFE!
Связанные с употреблением алкоголя расстройства: новые подходы к диагностике и лечению
Опубликовано в журнале:
« ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ » , 9, 2015 Ю.П.Сиволап
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова», Москва
Злоупотребление алкоголем и алкоголизм относятся к ведущим причинам утраты трудоспособности, ухудшения здоровья и повышения смертности.Диагностика расстройств, связанных с употреблением алкоголя, проводится на основе критериев МКБ-10 и DSM-V.Лечение, направленное на достижение полной трезвости, характеризуется низкой результативностью.Трудности терапии усугубляются тем, что в лечебных программах участвуют менее 10% пациентов, страдающих расстройством употребления алкоголя.Серьезные ожидания в решении этой проблемы связываются с принятой ВОЗ стратегией сокращения потребления алкоголя.Первым и единственным лекарственным препаратом, зарегистрированным в качестве средства снижения потребления алкоголя, является налмефен.Исследования последних лет показали, что сокращение потребления алкоголя с помощью налмефена создает возможности для существенного уменьшения заболеваемости, травматизма и смертности, ассоциированных с алкоголем.
Ключевые слова: злоупотребление алкоголем, алкогольная зависимость, расстройство употребления алкоголя, сокращение потребления алкоголя, налмефен.
Чрезмерное употребление алкоголя и алкогольная зависимость представляют собой одну из наиболее серьезных проблем современного общества и клинической медицины.Злоупотребление алкоголем входит в число основных причин утраты трудоспособности и формирует не менее 5% глобального бремени болезней.В настоящее время доказана прямая связь между употреблением алкоголя и развитием примерно 60 болезней, а также косвенная роль алкоголя в генезе более чем 200 других заболеваний и патологических состояний [1].
Отмечена корреляция не только между употреблением алкоголя и повышением частоты поражения печени, заболеваний сердечно-сосудистой системы и других состояний, традиционно относимых к алкоголь-ассоциированным расстройствам, но и употреблением алкоголя, с одной стороны, и частотой и ухудшением исходов ряда инфекционных заболеваний, включая туберкулез, ВИЧ/ СПИД и пневмонию с другой [1].
Неумеренное употребление алкоголя относится также к ведущим факторам, лежащим в основе повышения смертности населения.Алкоголь служит причиной примерно 3,3 млн ежегодных смертей во всем мире, что составляет приблизительно 6% от общей летальности [2], но наиболее драматичный вид показатели связанной с алкоголем летальности приобрели в Российской Федерации, где, по данным А.В.Немцова [3], связанные с употреблением алкоголя случае смерти составляют 29 и 17% от общей смертности мужского и женского населения соответственно.
Выраженное неблагоприятное влияние чрезмерного употребления спиртных напитков на здоровье и смертность населения определяет чрезвычайную значимость рациональных подходов к лечению расстройств, связанных с употреблением алкоголя.
Основные понятия и критерии диагностики
Патологические состояния, ассоциированные с употреблением алкоголя, в соответствии с современной международной научной терминологией принято разделять на две категории, представляющие собой обобщающие, или «зонтичные», понятия: 1) расстройства употребления алкоголя (alcohol use disorders1); 2) расстройства, вызванные алкоголем (alcohol-induced disorders, или alcohol-related disorders).
Расстройства употребления алкоголя включают два несовпадающих клинических феномена: чрезмерное употребление алкоголя и алкогольную зависимость.
Чрезмерное употребление алкоголя обозначается рядом близких, частично перекрывающих друг друга или синонимичных понятий: употребление с вредными последствиями (harmful drinking), злоупотребление (alcohol abuseили alcohol misuse), рискованное (at-risk alcohol use) и опасное употребление алкоголя (hazardous alcohol use).
В диагностике расстройств, ассоциированных с употреблением алкоголя, в МКБ-10 и DSM-IV, применявшейся до 2013 г., используются сходные (но не идентичные) формализованные критерии.
В МКБ-10 разграничиваются употребление алкоголя с вредными последствиями (harmful drinking) и алкогольная зависимость (alcohol dependence) и первое определяется как тип употребления, причиняющий ущерб физическому или психическому здоровью, и констатирование второй рекомендуется при наличии трех или более признаков из приведенного ниже перечня, встречающихся одновременно в течение последнего года:
1) сильное или непреодолимое желание употребить алкоголь;
2) затрудненный контроль приема алкоголя, а именно начала и продолжительности употребления или принимаемых доз;
3) физиологическое состояние отмены при прекращении приема или снижении дозы алкоголя;
4) очевидные признаки толерантности, при которой требуется увеличение дозы алкоголя для достижения прежних эффектов;
5) прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями или интересами; увеличение времени, необходимого для получения или приема алкоголя или для того, чтобы прийти в себя после его употребления;
6) продолжение употребления, несмотря на очевидные вредные последствия.
DSM-IV по аналогии с понятием употребления алкоголя с вредными последствиями оперирует понятием злоупотребления алкоголем (alcohol abuse) и, подобно МКБ-10, отграничивает его от алкогольной зависимости (alcohol dependence), однако при этом, в отличие от МКБ-10, предлагает специальные критерии диагностики для обоих типов расстройств.
Злоупотребление алкоголем по DSM-IV определяется как неадекватный 2 прием спиртных напитков, приводящий к значимым социальным последствиям и проявляющийся по крайней мере одним из следующих явлений, происходящих в течение 12 мес: систематическое употребление алкоголя, приводящее к невозможности выполнения основных обязательств на работе, в школе или дома; повторное употребление алкоголя в ситуациях, когда это может быть физически опасным; периодически возникающие правовые проблемы, связанные с алкоголем; продолжение употребления алкоголя, несмотря на постоянные или периодические социальные или межличностные проблемы, вызванные или усугубленные действием алкоголя.
Алкогольная зависимость по DSM-IV [4] определяется как неадекватный прием спиртных напитков, приводящий к значимым клиническим последствиям и проявляющийся тремя или более из следующих явлений, происходящих в любое время в течение 12 мес:
1) необходимость в значительном повышении дозы алкоголя для достижения опьянения или желаемых эффектов либо значительное уменьшение эффекта при продолжении употребления прежней дозы алкоголя;
2) характерный синдром отмены алкоголя либо употребление алкоголя (или прием похожего вещества) для облегчения или предотвращения симптомов отмены;
3) употребление алкоголя в более высоких дозах или в течение более продолжительного времени, чем предполагалось;
4) постоянное желание либо не менее одной неуспешной попытки прекратить или контролировать употребление алкоголя;
5) отказ от важных социальных, профессиональных или развлекательных мероприятий или их сокращение из-за употребления алкоголя;
6) затрата большого количества времени на поиск и употребление алкоголя либо на то, чтобы прийти в себя после его употребления;
7) продолжение употребления, несмотря на постоянные или периодические физические или психологические проблемы, которые, скорее всего, вызваны или усугублены алкоголем.
В DSM-V [5], пришедшем на смену DSM-IV, понятия злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости не разграничиваются.Более того, эти категории в новой версии диагностического классификатора вообще не рассматриваются, а их клинические признаки, прежде использовавшиеся в DSM-IV в двух самостоятельных рубриках, объединены (при некотором их изменении) в общий перечень, представленный ниже.Взамен обобщающего термина «расстройства употреб ления алкоголя» (alcohol use disorders) применяется тот же термин, но более универсальный и используемый уже в единственном числе, а именно «расстройство употребления алкоголя» (alcohol use disorder).
Из DSM-V удален критерий, отражающий правовые проблемы, связанные с употреблением алкоголя, и добавлен критерий влечения к алкоголю, отсутствующий в DSM-IV, но используемый в МКБ-10.
Расстройство употребления алкоголя по DSM-V определяется как проблемное употребление, приводящее к клинически значимым последствиям, что проявляется по меньшей мере двумя из следующих признаков, наблюдающихся в течение 12 мес:
1) частое употребление алкоголя в бoльших количествах или дольше, чем предполагалось;
2) постоянное желание или неудачные попытки прекратить или контролировать прием алкоголя;
3) затрата значительного количества времени на поиск и употребление алкоголя или на то, чтобы прийти в себя после его действия;
4) тяга (крейвинг) 3 , т.е.сильное желание или влечение к употреблению алкоголя;
5) повторяющееся употребление алкоголя, приводящее к невыполнению основных обязательств на работе, в школе или дома;
6) продолжение употребления, несмотря на постоянные или периодические социальные либо межличностные проблемы, вызываемые или усугубляемые алкоголем;
7) отказ от важных социальных и профессиональных видов деятельности или развлечений либо их сокращение в связи с употреблением алкоголя;
8) повторное употребление алкоголя в ситуациях, когда это может быть физически опасным;
9) продолжение употребления, несмотря на четкое представление о постоянных или периодических физических либо психологических проблемах, вызываемых или усугубляемых алкоголем;
10) толерантность, определяемая любым из следующих признаков:
а) необходимость значительного увеличения дозы для достижения опьянения или желаемых эффектов;
б) значительное уменьшение эффекта алкоголя при продолжении употребления в прежней дозе;
11) состояние отмены алкоголя, проявляющееся любым из следующих явлений: а) характерный синдром отмены алкоголя;
б) употребление алкоголя либо близких по действию веществ (например, бензодиазепины) для того, чтобы облегчить или избежать симптомов отмены.
Кроме указанных диагностических критериев, в DSM-V предусмотрена необходимость специального уточнения в случаях, когда пациент находится в контролируемой среде с ограниченным доступом к алкоголю.
Принципиальным отличием DSM-V [5] от DSM-IV является дименсиональный (dimensional) подход, в соответствии с которым тяжесть расстройства употребления алкоголя оценивается в зависимости от количества обнаруженных признаков из приведенного выше перечня в соответствии со следующей градацией: отсутствие расстройства: 0 или 1 признак; легкое расстройство: 2—3 признака; расстройство средней тяжести: 4—5 признаков; тяжелое расстройство: 6 и более признаков.
В DSM-V выделяется два типа ремиссии — ранняя и устойчивая.
Под ранней ремиссией (early remission) подразумевается состояние, при котором после отмеченного наличия признаков расстройства употребления алкоголя отсутствуют все критерии этого расстройства (за исключением четвертого признака — влечения к алкоголю, который может присутствовать) по крайней мере в течение 3 мес, но меньше, чем в течение 12 мес.
Устойчивая ремиссия (sustained remission) определяется как состояние, идентичное ранней ремиссии, но продолжающееся 12 мес и дольше; влечение к алкоголю и здесь является единственным критерием расстройства употребления алкоголя, который может сохраняться.
Под расстройствами, вызванными алкоголем, понимают последствия его употребления.К данной клинической категории относятся острая алкогольная интоксикация, состояние отмены алкоголя, алкогольное поражение внутренних органов и нервной системы, алкогольный делирий и другие алкогольные психозы.
Подходы к лечению
Рациональная фармакотерапия алкогольной зависимости подразумевает применение лекарственных средств, имеющих доказанную клиническую эффективность и одобренных для применения в клинической практике наиболее авторитетными исследовательскими институтами и международными организациями, такими как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Европейское агентство по лекарственным препаратам (European Medicines Agency, EMA), британский
Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), Национальный институт по изучению проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA) в США, а также американское Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA).
До недавних пор средства лечения алкогольной зависимости ограничивались триадой, включающей дисульфирам, акампросат и налтрексон.
Наряду с указанными лекарственными средствами, рекомендованными для применения в клинической практике, изучается эффективность других препаратов с противоалкогольной активностью, нуждающейся в дополнительных доказательствах: мемантин, γ-гидроксибутират, баклофен, топирамат, прегабалин, габапентин и ондансетрон.
Несмотря на серьезность последствий злоупотребления алкоголем, не более 5—8% пациентов проходят специальное лечение алкогольных расстройств [1, 6].Данные современных метаанализов позволяют предполагать, что увеличение этого показателя до 40% могло бы привести к снижению числа мужских и женских алкоголь-ассоциированных смертей на 13 и 9% соответственно [7].
Недостаточное вовлечение испытывающих трудности с алкоголем лиц в лечебные программы может объясняться следующими причинами: ограничение целей терапии полным прекращением употребления алкоголя, недостижимым для многих пациентов либо не соответствующим их намерениям и предпочтениям; отсутствие мотивации к лечению у пациентов и/или отсутствие у пациентов и их родственников достаточной информации о возможности получения квалифицированной помощи, не влекущей за собой социальных последствий; стигматизация лиц, злоупотребляющих алкоголем и страдающих алкогольной зависимостью, при их обращении в специализированные психиатрические и наркологические клиники.
Проблема недостаточного включения пациентов, страдающих расстройством употребления алкоголя, в лечебные программы усугубляется весьма ограниченной способностью терапевтических подходов, ориентированных на полную трезвость, предупреждать рецидив алкоголизма, что позволяет констатировать их низкую эффективность: устойчивая ремиссия достигается не более чем у 25% пациентов в течение первого года терапии [8—10].
Максималистское стремление к полному прекращению потребления алкоголя не только бесполезно во многих клинических ситуациях, но и противопоказано определенной части пациентов; по данным ряда исследований, у некоторых индивидов напряженное сдерживание влечения к алкоголю и вызванное им истощение когнитивно-волевых ресурсов способно лишь увеличить риск очередного алкогольного эксцесса, а предъявляемые к ним избыточные требования снижают возможность контроля потребления алкоголя [8].
Несмотря на небольшую частоту устойчивой ремиссии при алкоголизме, максималистская модель лечения, нацеленная на полное прекращение употребления алкоголя, до сих пор остается доминирующей в наркологической практике.По справедливому мнению М.Л.Зобина [8], «если полная абстиненция является единственной целью лечения и основным критерием его эффективности, придется признать, что значительная часть врачебного времени тратится впустую».
Недостаточное включение пациентов в лечебные программы и неудовлетворительная эффективность терапии, ориентированной исключительно на полную трезвость, способствовали появлению новой лечебной стратегии ВОЗ, соответствующей концепции снижения вреда (harm reduction) и направленной на сокращение потребления алкоголя и уменьшение тяжести его последствий.
Эффективность концепции снижения вреда доказана в многочисленных исследованиях, и соответствующая ее принципам новая лечебная стратегия предоставляет дополнительные возможности для лечения, которые в противном случае оказались бы невостребованными, и обосновывает необходимость применения сдерживающих терапевтических вмешательств в практике лечения алкоголизма [11].
В 2010 г.стратегия снижения вреда при алкоголизме нашла отражение в Декларации совещания на уровне Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний, включившей 10% снижение потребления алкоголя к 2025 г.в качестве одной из добровольных целей общественного здравоохранения [1].
Наряду с устойчивой ремиссией (идеальная, но, к сожалению, далеко не всегда достижимая цель лечения) в качестве конечных точек оценки эффективности терапии выступает ряд показателей смягчения болезни, в том числе такие ключевые критерии, как сокращение общего потребления алкоголя (total alcohol consumption) и уменьшение количества дней тяжелого пьянства (heavy drinking days).
Новым средством лечения расстройства употребления алкоголя с доказанной клинической эффективностью является налмефен — системный модулятор опиоидных рецепторов, парциальный агонист каппа-рецепторов и антагонист мю – и дельта-рецепторов, первое и в настоящее время единственное лекарственное средство, зарегистрированное с целью сокращения потребления алкоголя и его вредных последствий и одобренное для применения в клинической практике в странах Европейского союза [2, 12, 13].
Налмефен назначается по мере необходимости (as-needed) в дни, ассоциированные с высоким риском употребления алкоголя.Кроме того, при постоянных формах употребления алкоголя может быть рекомендован ежедневный прием препарата.Блокада мю-опиоидных рецепторов под действием налмефена способствует предотвращению ожидаемого психотропного действия алкоголя и подавлению прайминг-эффекта, с которым принято связывать нарушение контроля потребления алкоголя.Ключевым клиническим эффектом препарата является уменьшение дозы употребляемых спиртных напитков.
Эффективность, безопасность и переносимость налмефена в дозе 18 мг в день, назначаемого в режиме as-needed, в лечении расстройства употребления алкоголя и его последствий оценены на основании результатов двух 6-месячных двойных слепых рандомизированных плаце-бо-контролируемых исследований с идентичным дизайном: ESENSE 1 (Германия, Финляндия, Швеция и Австрия), ESENSE 2 (Бельгия, Чехия, Франция, Италия, Польша, Португалия и Испания).В эти исследования были включены пациенты в возрасте от 18 лет с диагнозом «алкогольная зависимость», сообщавшие не менее чем о 6 днях тяжелого пьянства и общем потреблении алкоголя, равном или превышавшем уровень потребления со средним риском для здоровья по критериям ВОЗ, в течение последних 4 нед [15].
Исследование ESENSE 1 включавшее 604 пациентов, принимавших налмефен (306 человек), в сравнении с плацебо (298), продемонстрировало превосходство исследуемого препарата над плацебо в способности снижать количество дней тяжелого пьянства (в среднем на 2,3 дня) и общего потребления спиртных напитков в пересчете на чистый алкоголь (ЧА): в среднем на 11 г ЧА в день.Помимо отмеченных различий, в группе пациентов, принимавших налмефен, наблюдались более существенное улучшение состояния по Шкале общего клинического впечатления (Global Clinical Impression Scale) и более выраженное снижение сывороточной активности ферментов печени, чем у пациентов контрольной группы.Проведенный авторами анализ не выявил существенных различий в частоте появления нежелательных эффектов (как мягких, так и умеренных) и вызванного нежелательными эффектами прекращения участия в исследовании между пациентами обеих групп [9].
Исследование ESENSE 2 с участием 718 пациентов (358 составили основную группу и 360 — контрольную) позволило констатировать значительное превосходство налмефена над плацебо в уменьшении количества дней тяжелого пьянства к 6-му месяцу лечения по сравнению с начальным уровнем и менее выраженное превосходство в сокращении общего потребления алкоголя.Как и в исследовании ESENSE 1, улучшение показателей по Шкале общего клинического впечатления было более выраженным у пациентов, принимавших налмефен [14].
По данным ряда исследований, результаты которых проанализированы в систематическом обзоре M.Roerecke и соавт.[15], у пациентов, сокративших потребление алкоголя, риск смерти значительно снижается по сравнению с продолжающими употреблять алкоголь в прежних (больших) количествах; еще более впечатляющим уменьшением риска смерти сопровождается полное прекращение употребления алкоголя.
Основанное на методах микромоделирования исследование J.Rehm и M.Roerecke, проведенное в 2013 г.(цит.по [7]), продемонстрировало возможность значительного уменьшения смертности при снижении потребления алкоголя под влиянием налмефена типичным больным алкоголизмом, употребляющим в течение дня 8 порций спиртного, или 92 г ЧА.В соответствии с произведенными расчетами, уменьшение ежедневной дозы алкоголя на 1 порцию (12 г/ЧА) способно привести к снижению риска смерти в течение года со 180/100 000 населения до 120/ 100 000, а на 2 порции (24 г ЧА) — до 95/100 000.
Полученные авторами результаты послужили основанием для пересмотра и внесения изменений в клинические рекомендации EMA, NICE и NIAAA по лечению расстройств, связанных с употреблением алкоголя [7].
Методы микромоделирования показывают также, что сокращение потребления алкоголя под влиянием налмефена способно привести к значительному снижению заболеваемости и травматизма.
По данным C.Francois и соавт.[16], уменьшение числа дней тяжелого пьянства под влиянием налмефена на 20 в год позволяет предовратить появление новых случаев болезней и травм на 941 единицу в год (включая 109 случаев острого коронарного синдрома, 34 — ишемического и 15 — геморрагического инсульта, 77 — цирроза печени, 56 — панкреатита, 74 — респираторных инфекций, 66 и 510 травм, связанных и не связанных с дорожными авариями) в расчете на 100 000 населения, а сокращение общего потребления алкоголя на 3000 г ЧА способно уменьшить заболеваемость и травматизм в той же популяции на 1325 случаев в год.
Диверсификация целей терапии, определяемая концепцией снижения вреда, создает возможности для мотивации к участию в лечебных программах не только пациентов, страдающих алкоголизмом, но и лиц, не обнаруживающих признаков алкогольной зависимости, но испытывающих проблемы со здоровьем в связи с чрезмерным употреблением алкоголя.Описанный подход к целям и характеру медицинского вмешательства позволяет врачам любых специальностей, в том числе врачам общей практики, оказывать помощь пациентам, испытывающим трудности с алкоголем, безотносительно к тому, соответствуют или нет алкогольные расстройства у данных пациентов критериям алкогольной зависимости.По мнению автора данной статьи, применение стратегии снижения вреда при оказании помощи пациентам, злоупотребляющим алкоголем, может быть особенно успешным, если в диагностике расстройства употребления алкоголя наряду с МКБ-10 использовать DSM-5 с простотой его клинического применения, возможностью формализованной количественной оценки тяжести расстройства и, что наиболее важно, отсутствием разделения понятий злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости, поскольку именно квалификация последней представляет наибольшие затруднения (в том числе формальные препятствия) для врачей общей практики.Успешное применение стратегии сокращения потребления алкоголя и уменьшения его опасных последствий может способствовать существенному повышению уровня общественного здоровья и снижению смертности населения в странах с традиционно высоким потреблением алкоголя, к которым, наряду с рядом европейских стран, относится Российская Федерация.Низкая результативность моделей, нацеленных на недостижимую для многих пациентов полную трезвость и доказанная большим числом корректных научных исследований эффективность стратегии снижения вреда, вызванного чрезмерным потреблением алкоголя, определяет настоятельную необходимость применения сдерживающих терапевтических вмешательств в мировой и российской клинической практике.
1 Здесь и далее используемые в тексте термины сопровождаются англоязычными эквивалентами для облегчения соотнесения приведенных в статье данных с зарубежными источниками литературы.
2 В оригинале — maladaptive.
3 В оригинале — craving.
Загрузка...
